心可舒胶囊

药品规格:每粒装0.3克（相当于饮片1.175克）

转换比:24

生产企业:山东沃华医药科技股份有限公司

医保支付标准:15.96

省挂网价:15.9600

支付类别:乙类0.1

国家药品编码:ZA12BAX0623010104181

左乙拉西坦片

药品规格:0.25g

转换比:30

生产企业:浙江江北药业有限公司

医保支付标准:15.96

省挂网价:15.9600

支付类别:乙类0.1

国家药品编码:XN03AXZ075A001010179303

注射用青霉素钠

药品规格:0.96g（160万IU）

转换比:1

生产企业:悦康药业集团股份有限公司

医保支付标准:15.96

省挂网价:15.9600

支付类别:甲类

国家药品编码:XJ01CEQ054B011010207799

人干扰素α1b滴眼液

药品规格:2ml:20ug(20万单位)

转换比:1

生产企业:北京三元基因药业股份有限公司

医保支付标准:0

省挂网价:15.9600

支付类别:丙类

国家药品编码:XS01ADR105G010010100115

孟鲁司特钠颗粒

药品规格:0.5g:4mg（以孟鲁司特计）

转换比:10

生产企业:江苏正大丰海制药有限公司

医保支付标准:15.96

省挂网价:15.9600

支付类别:乙类1

国家药品编码:XR03DCM082N001010301521