中西药分类

协议期内谈判西药部分

药品分类代码

XS01L

药品分类1

感觉器官药物

药品分类2

眼科用药

药品分类3

眼血管病用药

药品分类4

医保类别

乙

编号

265

剂型

备注

限:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD)；2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分支静脉阻塞(BRVO)或视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的黄斑水肿引起的视力损伤。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或 OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；4.每眼累计最

医保支付标准

*

协议有效期

2023年3月1日至2023年12月31日

数据上传时间

2023-05-26